Aktuelles Urteil: Auch wenn besondere medizinische Gründe für Zahnersatz vorliegen bleibt die Erstattung auf Festzuschüsse begrenzt

Eine junge Frau Jahrgang 1990 hatte wegen einer angeborenen doppelseitigen Lippen-Kiefer-Gaumenspalte mit Nichtanlage etlicher Zähne auf die volle Kostenübernahme geklagt.
Mit dem Argument, dass die Zahnersatzbehandlung Teil der Gesamtbehandlung der Lippen-Kiefer-Gaumenspalte sei, hatte sie keinen Erfolg.

Auch besondere medizinische Gründe für eine Versorgung mit Zahnersatz führen nicht dazu, dass UrteilVersicherte von Ihrer Krankenkasse eine über den Festzuschuss hinausgehende Kostenerstattung oder die komplette Übernahme der Kosten beanspruchen können.
Das Urteil des Bundessozialgerichts vom 2.9.2014 begründete die Entscheidung u.a. Mit folgenden Argumenten:

  • Die besonderen Gründe für die Eingliederung des Zahnersatzes bei der Klägerin rechtfertigen weder einen höheren Prozentsatz noch die vollständige Übernahme der Kosten der zahnprothetischen Behandlung.
  • Der Zusammenhang zwischen einer Entstellung durch die Lippen-Kiefer-Gaumenspalte und zahnprothetischer Versorgung ist nicht erkennbar.
  • Zahnlosigkeit allein genügt nicht, um eine Entstellung annehmen zu können.
  • Es liegt keine Benachteiligung/Diskriminierung behinderter Menschen vor.
    Zahnersatz ist keine Heilmittelversorgung.

Das Gericht urteilt: nur wenn die Notwendigkeit der Versorgung mit Zahnersatz auf einer Erstbehandlung beruht, die sich im nachhinein als gesundheitsschädlich darstellt, kann eine Freistellung des Versicherten vom Eigenanteil möglich sein.

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